SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI in PRATICA

Si tratta di autoanticorpi, cioè di anticorpi impropriamente diretti contro componenti del proprio organismo, in grado quindi di interferire con i suoi processi fisiologici. Questo è a grandi linee il meccanismo delle malattie chiamate autoimmuni.

I fosfolipidi sono dunque molecole normalmente presenti nei tessuti, che per diverse

Per capire questi meccanismi nel contesto della sindrome, si partì dall’evidenza che alcune persone con LES (lupus sistemico) tendevano a manifestare sintomi come trombosi o aborti ricorrenti, ed avevano alcune tipiche alterazioni del sangue. In seguito fu chiaro che potevano presentare gli stessi sintomi persone senza altre malattie autoimmuni e progressivamente si misero a punto esami di laboratorio in grado di individuare la presenza degli anticorpi che si ritenevano responsabili. Intanto si osservava un numero crescente di manifestazioni cliniche correlabili con questa sindrome, che non era più considerata come una generica predisposizione alla trombosi, alle perdite fetali o ad altre complicanze ostetriche e neurologiche, ma come una vera malattia sistemica.

Nel tempo la sindrome si è dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dell’intero organismo, non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione. L’insieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome è cambiato

e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla, dell’epilessia ecc), con alterazioni aterosclerotiche precoci. Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache, della pelle (livedo reticularis, ulcerazioni), ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni, cuore, cervello, arti, ecc)

La diagnosi di APS viene formulata in base ad alcuni criteri clinici ed altri di laboratorio.

Questi criteri sono stati stabiliti nell’ottobre del 1998 in Giappone, durante un congresso internazionale dedicato agli anticorpi antifosfolipidi, ed aggiornati in seguito, in relazione agli sviluppi della conoscenza sulla malattia e delle tecniche di laboratorio.

Usualmente si tratta di trombosi, aborti ricorrenti, piatrinopenia, che devono essere collegati alla presenza di anticorpi antifosfolipidi misurabili nel sangue con diversi test, confermata ad alcune settimane di distanza.

Gli esami usati nella diagnosi sono: anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulant (LAC), anti-beta2 glicoproteina I. Gli anticorpi anticardiolipina sono eseguiti con un test cosiddetto immunoenzimatico (ELISA) mentre il LAC si basa su test coagulativi (questa è la ragione per

cui non viene fatto quasi mai durante la terapia anticoagulante). La beta2 glicoproteina I è una delle proteine necessarie per l’aggancio degli autoanticorpi ai fosfolipidi. Il test per gli anti-beta2 è ormai parte della routine nello screening per la sindrome da antifosfolipidi.

A volte capita che nel completare i test di trombofilia dopo un evento trombotico, risultino altri esami positivi oltre agli antifosfolipidi, ad esempio uno tra quelli che indagano la presenza

di alterazioni genetiche. Questo non deve stupire molto, perché le mutazioni genetiche ereditarie sono nel loro complesso relativamente diffuse, quindi può capitare di scoprirsi

positivi sia per anticorpi antifosfolipidi sia per uno dei test genetici. Importante tener presente che si tratta di due elementi distinti, che coesistono casualmente e contribuiscono ad aumentare il rischio trombotico in modo indipendente.

Il fatto che uno degli esami sia definito come lupus anticoagulant può essere molto confondente. Infatti, la positività di questo esame viene confusa con quella dei test usati

nelle diagnosi di lupus. Il nome lupus è invece correntemente utilizzato riferendosi al lupus sistemico, cosa del tutto diversa.

Altra questione è essere affetti da entrambe le patologie, fatto per nulla raro.

Riassumendo, il lupus anticoagulant è solo un test di laboratorio mentre il lupus eritematoso sistemico (LES) è un’altra malattia autoimmune, sebbene spesso coesistente con la sindrome da antifosfolipidi

Spesso la terapia consiste solo in antiaggreganti (aspirina) che agiscono frenando l’adesione delle piastrine. Altre volte sono necessari farmaci anticoagulanti. Alcuni tra questi sono derivati dell’eparina e vengono prescritti spesso in gravidanza, o a ridosso di eventi trombotici. Con una diagnosi di APS può capitare di trovarsi con una prescrizione di anticoagulanti orali a lungo termine (Coumadin, Sintrom). Questi farmaci sono tra i più delicati nella gestione, comportano limitazioni nell’utilizzo di altri farmaci e controlli frequenti della coagulazione, identificati con la sigla INR (vedi “guida alla terapia anticoagulante” o www.anticoagulanti.org)

La Sindrome non è ancora coperta di per sé da esenzione nella maggior parte delle regioni. Ci sono state richieste ripetute in tal senso e un lungo lavoro portato avanti insieme con altre organizzazioni che si occupano di malattie autoimmuni, con alcuni centri specialistici e con il Ministero della Sanità, perché l’APS fosse inserita nell’elenco delle malattie rare. Il lavoro si è tuttavia bloccato da tempo, in fase già avanzata dal punto di vista degli accordi raggiunti, dopo diversi incontri e un lungo impegno da parte degli specialisti, delle associazioni e dei rappresentanti del Ministero coinvolti. Non sono dunque state ancora rese operative le modifiche riguardanti la revisione della lista delle malattie rare ed in genere l’aggiornamento dell’elenco delle esenzioni riguardanti il LES ed altre patologie che usufruiscono tuttora di esenzioni inadeguate ed obsolete. Una volta inserita tra le malattie rare, l’APS avrà esenzioni individualizzate (di fatto una copertura completa per tutti gli esami necessari)

Se la sindrome si esprime nella forma cosiddetta primaria, cioè non ci sono altre malattie coesistenti, è necessario focalizzare le manifestazioni cliniche e cercare le esenzioni corrispondenti (che rientrano di solito nella categoria “affezioni del sistema circolatorio”, (vedi tabella 1).

Ad esempio, in caso di trombosi, l’esenzione è la 002. Le cifre seguenti dipendono dalla sede della trombosi. Ad esempio 002 444 per embolia e trombosi arteriose, 002 453 per trombosi in “altre vene”, oppure 002 437 quando ci siano disturbi del circolo cerebrale che non rientrano in altre definizioni

Se la sindrome è secondaria a LES o altre malattie autoimmuni, evenienza abbastanza frequente, le visite specialistiche, gli esami di routine e parte degli esami strumentali viene coperta ugualmente, ma restano a pagamento gli anticorpi antifosfolipidi (tranne in caso di sclerosi sistemica, dove il lupus anticoagulant è compreso nell’esenzione), oltre ad alcuni tipi di ecografie e risonanza magnetica. Per le esenzioni relative al LES vedi tabella 2

In caso l’APS sia secondaria a connettivite indifferenziata o connettivite mista, è tutto più semplice perché queste due patologie rientrano nell’elenco delle malattie rare, con codice rispettivamente RMG010 e RM0030. Queste due diagnosi prevedono una copertura individualizzata, che si traduce in sostanza in una esenzione totale degli esami di laboratorio e strumentali che siano conseguenza della malattia.

In corso di terapia anticoagulante orale, si ha diritto sempre all’esenzione, sia per i prelievi dell’INR sia per alcune prestazioni strumentali

L’iter per l’esenzione è molto semplice, è sufficiente portare al medico della propria ASL la documentazione medica (ospedaliera) relativa alla patologia diagnosticata. Verrà subito individuato il codice e consegnato il foglio di esenzione.

Per ottenere l’nere l’nere l’nere l’invalidità civile, quando ne esistono gli estremi, è necessario ritirare un modulo alla ASL, farlo riempire dal medico curante e aspettare di essere chiamati per la visita collegiale. E’ infatti necessario incontrare un gruppo di medici che esaminerà le relazioni cliniche specialistiche ed esprimerà un parere in merito determinando il punteggio cui si ha diritto. L’invalidità, espressa in percentuale, comporta l’acquisizione di diversi diritti stabiliti per legge (accesso a categorie lavorative protette, contributi economici ed altre facilitazioni, sempre in relazione alla gravità del danno riconosciuto).

AFFEZIONI DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
Codice esenzione		Descrizione
002.	394	MALATTIE DELLA VALVOLA MITRALE
002.	395	MALATTIE DELLA VALVOLA AORTICA
002.	396	MALATTIE DELLE VALVOLE MITRALE E AORTICA
002.	397	MALATTIE DI ALTRE STRUTTURE ENDOCARDICHE
002.	414	ALTRE FORME DI CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA
002.	416	MALATTIA CARDIOPOLMONARE CRONICA
002.	417	ALTRE MALATTIE DEL CIRCOLO POLMONARE
002.	424	ALTRE MALATTIE DELL'ENDOCARDIO
002.	426	DISTURBI DELLA CONDUZIONE
002.	427	ARITMIE CARDIACHE
002.	429.4	DISTURBI FUNZIONALI CONSEGUENTI A CHIRURGIA CARDIACA
002.	433	OCCLUSIONE E STENOSI DELLE ARTERIE PRECEREBRALI
002.	434	OCCLUSIONE DELLE ARTERIE CEREBRALI
002.	437	ALTRE E MAL DEFINITE VASCULOPATIE CEREBRALI
002.	444	EMBOLIA E TROMBOSI ARTERIOSE
002.	447.6	ARTERITE NON SPECIFICATA
002.	452	TROMBOSI DELLA VENA PORTA
002.	453	EMBOLIA E TROMBOSI DI ALTRE VENE
002.	459.1	SINDROME POSTFLEBITICA
002.	557.1	INSUFFICIENZA VASCOLARE CRONICA DELL'INTESTINO
002.	745	ANOMALIE DEL BULBO CARDIACO E ANOMALIE DEL SETTO CARDIACO
002.	746	ALTRE MALFORMAZIONI DEL CUORE
002.	747	ALTRE ANOMALIE CONGENITE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
002.	V42.2	VALVOLA CARDIACA SOSTITUITA DA TRAPIANTO

Prestazioni:
MALATTIE CARDIACHE E DEL CIRCOLO POLMONARE (.394; .395; .396; .397; .414; .416; .417; .424; .426; .427; .429.4; .745; .746; .V42.2; .V43.3; .V45.0)
89.01	ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima
89.52	ELETTROCARDIOGRAMMA
87.44.1	RADIOGRAFIA DEL TORACE DI ROUTINE, NAS Radiografia standard del torace [Teleradiografia, Telecuore] (2 proiezioni)
88.72.3	ECOCOLORDOPPLERGRAFIA CARDIACA A riposo o dopo prova fisica o farmacologica
89.43	TEST CARDIOVASCOLARE DA SFORZO CON CICLOERGOMETRO Escluso: Prova da sforzo cardiorespiratorio (89.44.1)
89.50	ELETTROCARDIOGRAMMA DINAMICO Dispositivi analogici (Holter)
MALATTIE CEREBROVASCOLARI ( .433; .434; .437)
89.01	ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima
87.03.1	TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CAPO, SENZA E CON CONTRASTO TC del cranio [sella turcica, orbite] TC dell' encefalo
88.73.5	ECO(COLOR)DOPPLER DEI TRONCHI SOVRAAORTICI A riposo o dopo prova fisica o farmacologica
MALATTIE DELLE ARTERIE, ARTERIOLE, CAPILLARI, VENE E VASI LINFATICI (.440; .441.2; .441.4; .441.7; .441.9; .442; .444; .447.0; .447.1; .447.6; .452; .453; .459.1; .557.1; .747; .V43.4)
89.01	ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima
87.44.1	RADIOGRAFIA DEL TORACE DI ROUTINE, NAS Radiografia standard del torace [Teleradiografia, Telecuore] (2 proiezioni)
88.74.5	ECO(COLOR)DOPPLER DEI RENI E DEI SURRENI
88.76.2	ECOGRAFIA DI GROSSI VASI ADDOMINALI Aorta addominale, grossi vasi addominali e linfonodi paravasali
88.77.2	ECO(COLOR)DOPPLERGRAFIA DEGLI ARTI SUPERIORI O INFERIORI O DISTRETTUALE, ARTERIOSA O VENOSA A riposo o dopo prova fisica o farmacologica
In trattamento anticoagulante:
90.75.4	TEMPO DI PROTROMBINA (PT)
90.76.1	TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE (PTT)
91.49.2	PRELIEVO DI SANGUE VENOSO

ESENZIONI LES (LUPUS SISTEMICO)
MALATTIE CARDIACHE E DEL CIRCOLO POLMONARE (.394; .395; .396; .397; .414; .416; .417; .424; .426; .427; .429.4; .745; .746; .V42.2; .V43.3; .V45.0)
89.01	ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima
89.52	ELETTROCARDIOGRAMMA
87.44.1	RADIOGRAFIA DEL TORACE DI ROUTINE, NAS Radiografia standard del torace [Teleradiografia, Telecuore] (2 proiezioni)
88.72.3	ECOCOLORDOPPLERGRAFIA CARDIACA A riposo o dopo prova fisica o farmacologica
89.43	TEST CARDIOVASCOLARE DA SFORZO CON CICLOERGOMETRO Escluso: Prova da sforzo cardiorespiratorio (89.44.1)
89.50	ELETTROCARDIOGRAMMA DINAMICO Dispositivi analogici (Holter)
MALATTIE CEREBROVASCOLARI ( .433; .434; .437)
89.01	ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima
87.03.1	TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CAPO, SENZA E CON CONTRASTO TC del cranio [sella turcica, orbite] TC dell' encefalo
88.73.5	ECO(COLOR)DOPPLER DEI TRONCHI SOVRAAORTICI A riposo o dopo prova fisica o farmacologica
MALATTIE DELLE ARTERIE, ARTERIOLE, CAPILLARI, VENE E VASI LINFATICI (.440; .441.2; .441.4; .441.7; .441.9; .442; .444; .447.0; .447.1; .447.6; .452; .453; .459.1; .557.1; .747; .V43.4)
89.01	ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima
87.44.1	RADIOGRAFIA DEL TORACE DI ROUTINE, NAS Radiografia standard del torace [Teleradiografia, Telecuore] (2 proiezioni)
88.74.5	ECO(COLOR)DOPPLER DEI RENI E DEI SURRENI
88.76.2	ECOGRAFIA DI GROSSI VASI ADDOMINALI Aorta addominale, grossi vasi addominali e linfonodi paravasali
88.77.2	ECO(COLOR)DOPPLERGRAFIA DEGLI ARTI SUPERIORI O INFERIORI O DISTRETTUALE, ARTERIOSA O VENOSA A riposo o dopo prova fisica o farmacologica
In trattamento anticoagulante:
90.75.4	TEMPO DI PROTROMBINA (PT)
90.76.1	TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE (PTT)
91.49.2	PRELIEVO DI SANGUE VENOSO

Cosa si intente per APS. - Esenzioni possibili, invalidità