Nel 1983 e durante i due anni seguenti abbiamo pubblicato diversi studi clinici e di laboratorio, mostrando che alcune proteine del sangue (anticorpi antifosfolipidi) erano associate ad una sindrome caratterizzata da trombosi, aborti ricorrenti e alterazioni cerebrali.
Nel corso degli anni ci sono state delle segnalazioni aneddotiche di un collegamento, specialmente nel lupus, tra certi anticorpi e trombosi e/o perdita fetale, e nelle pubblicazioni degli anni 1983-85 fu presentato un profilo completo sia clinico sia di laboratorio, che mostrava, per la prima volta, un esteso spettro di caratteristiche cliniche, compresa l’associazione con trombosi arteriose (anche in organi importanti come reni e fegato), malattie cerebrali (ictus e altre), manifestazioni cutanee, basso numero di piastrine, epilessia ed emicrania.
Ci siamo resi conto che queste condizioni potevano presentarsi, e molto di frequente così era, in assenza di lupus. Da qui la nostra introduzione del termine ‘sindrome da antifosfolipidi primaria’. In lavori condotti dai miei colleghi, i dottori Nigel Harris e Aziz Gharavi, abbiamo messo a punto esami di laboratorio, istituito gruppi di lavoro per la standardizzazione dei test e organizzato il primo ed il secondo congresso internazionale sull’argomento (il settimo si è svolto nel 1996).
La diagnosi e il trattamento della sindrome si sono dimostrati estremamente coinvolgenti dal punto di vista medico ed anche fonte di molte soddisfazioni. Ad esempio, la percentuale di successi nella sola gravidanza è salita da meno del 20% a oltre il 70%. Dovendo affrontare richieste sempre maggiori da parte dei pazienti, ho pensato che fosse tempo di realizzare per loro questa guida alla sindrome.
I miei ringraziamenti al dottor Munther Khamashta e a miss Sandy Hampson, i miei due colleghi che hanno avuto un ruolo centrale in questa ricerca e nel lavoro clinico che ha portato benefici diretti a molti dei nostri pazienti.

Graham Hughes – Gennaio 1997 – Lupus Research Unit, St Thomas’ Hospital, London

 

INTRODUZIONE

Due anni fa, mentre stavo realizzando un programma televisivo sul lupus, incontrai per la prima volta il dottor Graham Hughes ed i suoi colleghi al St Thomas’ Hospital. Rimasi affascinata nell’apprendere che, lavorando sul lupus, essi avevano scoperto ciò che mi era stato descritto in parole semplici come ‘sangue viscoso’ – la sindrome da antifosfolipidi. Fu una scoperta sorprendente, che collegò questa anomalia del sangue con trombosi arteriose e venose, emicranie e danni cerebrali, aborti ricorrenti, eritemi, epilessia, problemi polmonari ed epatici. Il lavoro pionieristico dei medici sulla sindrome da antifosfolipidi suscitò risonanza internazionale ed il dottor Hughes ebbe l’onore che la sindrome fosse ribattezzata con il suo nome. Il dottor Hughes ed il suo gruppo hanno realizzato test di laboratorio standardizzati utili alla diagnosi della malattia e attualmente esistono dei regolari simposi internazionali sullo stato della ricerca. Ma, fatto più importante, il loro lavoro ha mostrato che, lungi dall’essere una malattia rara, questa potrebbe a ragione essere riconosciuta come una delle più comuni, se non la più comune, tra le patologie autoimmuni. Scrivere questa introduzione è per me un grande piacere, perché si tratta indubbiamente della storia di un successo della medicina. Un trattamento adeguato può migliorare moltissimo la qualità di vita di chi è affetto da sindrome di Hughes e ciò che preoccupa è che ci sono sicuramente migliaia di persone ancora senza diagnosi e senza terapia. C’è un grande bisogno di una conoscenza più diffusa di questa malattia, sia da parte dei medici che del pubblico. Questa guida sarà di immenso aiuto alla divulgazione e vorrei ringraziare ‘Lupus UK’ per l’iniziativa di produrla.
Lynn Faulds Wood

Definizione

‘Sangue viscoso’. Questo è il modo in cui i media hanno categorizzato la Sindrome di Hughes. Sebbene tecnicamente non del tutto corretta, questa definizione fornisce un modo utile di pensare alla malattia. Essenzialmente, pazienti con particolari anticorpi nel sangue (anticorpi antifosfolipidi) hanno un rischio maggiore di trombosi – coaguli di sangue – in vene ed arterie.

“SANGUE VISCOSO”

Questa tendenza a formare coaguli può colpire individui di qualsiasi età, sia uomini che donne. Può manifestarsi improvvisamente – ad esempio con una trombosi in una gamba (trombosi venosa profonda o DVT) – o in modo cronico, con una storia di mal di testa, perdita di memoria e difficoltà a risalire indietro nel tempo. Per le donne in gravidanza questi anticorpi sono particolarmente importanti – il sangue ‘viscoso’ è a volte incapace di passare attraverso i piccoli e delicati vasi sanguigni verso placenta e feto. La placenta avvizzisce e il feto è abortito. La sindrome è attualmente considerata come una causa importante di aborti spontanei ricorrenti o perdita fetale.

UNA IMPORTANTE CAUSA DI ABORTO Forse l’analogia più semplice per la descrizione di questa sindrome è il paragone con un motore di automobile. Una miscela di benzina o gas troppo ricca causa l’incepparsi del motore e un ingolfamento del sistema, anziché migliorarne le prestazioni.

Principali caratteristiche della sindrome:

  1. Trombosi Venosa
    Trombosi in una vena di una gamba (‘DVT’)
    Trombosi in una vena di un braccio
    Trombosi in organi interni (reni, fegato, polmoni, cervello, occhi ecc.)
  2. Trombosi Arteriosa
    Cervello – mal di testa, manifestazioni neurologiche
    Arti – dolore e problemi circolatori
    Cuore – dolore al petto
    Altri organi (reni, surreni ecc.)
  3. Aborti ricorrenti
    Spesso in gravidanza avanzata
  4. Ridotto numero di piastrine
    Piastrinopenia – 5-10%

 Caratteristiche Cliniche

In alcuni pazienti la sola manifestazione della sindrome è l’aborto ricorrente. In altri, è il mal di testa o disturbi del linguaggio o visivi/neurologici. Entrambi questi aspetti sono discussi separatamente.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA Il segnale più drammatico di presenza della malattia è la trombosi – ad esempio, una trombosi venosa profonda (DVT) in un braccio o in una gamba. Questa può restare un evento singolo o recidivare, o essere complicata da un coagulo nei polmoni (embolia polmonare). In un certo numero di donne sopraggiunge subito dopo l’inizio dell’assunzione della pillola anticoncezionale. Alcune delle manifestazioni trombotiche più importanti che abbiamo visto associate alla pillola anticoncezionale si sono verificate proprio in persone con anticorpi antifosfolipidi, e questo chiaramente rappresenta un importante problema medico.
Anche in vene ‘interne’ si possono formare trombi, che colpiscono organi come l’occhio, il rene, il fegato e così via. Si tratta quindi di una diagnosi che coinvolge quasi tutte le specialità della medicina.

TROMBI NELLE ARTERIE

Per definizione, il blocco di una arteria è più serio di quello di una vena. Clinicamente, a parte le piccole arterie del cervello, cui ci si riferirà in seguito, una trombosi arteriosa importante sembra essere meno comune di una venosa. Comunque, in alcuni dei miei pazienti, il primo segnale del problema è stato proprio una estesa trombosi arteriosa acuta. Ovviamente, è la preoccupazione nei confronti di questa particolare calamità che orienta gran parte del nostro giudizio in merito all’opportunità o meno di una terapia anticoagulante.

Esiste una varietà di altre manifestazioni cliniche caratterizzanti la sindrome di Hughes. In alcuni pazienti è evidente un peculiare aspetto ‘chiazzato’ della pelle, chiamato ‘livedo reticularis’.

PELLE CHIAZZATA

Questo aspetto a chiazze – ginocchia blu per alcuni, colorazione purpurea delle vene dei polsi in altri – è stato descritto nelle nostre relazioni originali nei primi anni ’80 e rappresenta un segno clinico e diagnostico utile per alcuni pazienti.
In una ridotta percentuale di persone è coinvolto il numero di piastrine e, in rari casi, questo può cadere a livelli pericolosamente bassi. Quindi, nei pazienti in cui è stata rilevata trombocitopenia, si dovrebbero fare controlli riguardanti questa sindrome.

MAL DI TESTA ED EMICRANIA In un numero abbastanza limitato di pazienti, il mal di testa – frequentemente con caratteristiche di emicrania, quali lampi luminosi o disturbi del linguaggio – rappresenta un sintomo importante. Fatto interessante, in molti individui i mal di testa precedono il problema trombotico di molti anni. Per esempio, una donna di 25 anni con aborti ricorrenti causati dalla sindrome da antifosfolipidi spesso riferisce una storia di fastidiose emicranie insorte nell’adolescenza – suggerendo così la possibile presenza degli anticorpi da almeno dieci anni prima.

Il Cervello

Per ragioni non del tutto comprese, il cervello appare particolarmente sensibile agli effetti sulla coagulazione degli anticorpi antifosfolipidi. Se ci si pensa su, esso ha delle limitazioni nel manifestare il proprio disagio per ogni alterazione nell’apporto di sangue. Come il motore di un’auto privato di un adeguato rifornimento di benzina o gas si inceppa, così i più comuni sintomi cerebrali sono degli ‘inceppamenti circolatori’. Il paziente può manifestare perdita di memoria transitoria o lievi disturbi del linguaggio, che suggeriscono un piccolo ictus.

LA PERDITA DI MEMORIA …In altri casi l’effetto può essere molto più insidioso, con una graduale perdita della capacità di comporre parole, frasi, elenchi e così via.
Una delle esperienze più appaganti in medicina è vedere migliorare le prestazioni nella funzione cerebrale di un paziente per il quale la diagnosi di sindrome di Hughes è stata fatta e si è iniziato un appropriato trattamento anticoagulante. Il miglioramento della memoria e del linguaggio, la sicurezza e l’intero stile di vita sembrano riprendersi.

… PUO’ MIGLIORARE

L’esordio può anche essere del tutto improvviso. In una mia paziente, una campionessa di freccette del suo villaggio, il primo segno del problema è stato l’incapacità di riconoscere e colpire il ’20′. In un’altra, una scultrice di successo, c’è stata difficoltà nel distinguere le forme tridimensionali. In una terza, un’improvvisa confusione nel linguaggio.

PAROLE SENZA SENSO Perdite transitorie di afflusso di sangue al cervello (‘attacchi ischemici transitori’ o TIA) sono ovviamente in grado di causare una grande varietà di sintomi. Altre manifestazioni di anomalie cerebrali comprendono disordini del movimento come la corea (ballo di San Vito) e, più comunemente, crisi di tipo epilettico. L’epilessia, in tutte le sue forme, dal ‘piccolo male’ (assenze) fino al ‘grande male’ (convulsioni), è un’importante caratteristica della sindrome di Hughes.

MOVIMENTI STRANI Uno degli aspetti più interessanti (e in qualche modo inquietante) della sindrome è assistere all’apparente miglioramento e perfino alla regressione di un’epilessia presente in un paziente da alcuni anni, una volta intrapreso un adeguato trattamento anticoagulante.

Gravidanza

La regolazione dell’apporto di sangue al feto nel grembo materno è complessa e delicata. In gravidanza la fisiologia del corpo cambia considerevolmente e uno di questi mutamenti consiste in un lieve incremento della viscosità del sangue. Non sorprende, dunque, che a volte gli anticorpi antifosfolipidi causino la formazione di coaguli nella placenta, che provocano un’interruzione di flusso ematico (infarto) in alcune aree di essa.

IL LEGAME VITALE DEL BAMBINOSi ritiene che questo graduale ‘inaridimento’ della placenta e l’interruzione dell’apporto di sangue al feto sia un processo insidioso che comincia all’inizio della gravidanza. Il risultato è l’aborto o la perdita fetale (la definizione dipende dal periodo in cui si verifica nel corso della gestazione). Dovrebbe essere evidenziato il fatto che per molte donne con anticorpi antifosfolipidi e perdite fetali ricorrenti può non esserci stato assolutamente nessun segnale precedente e (sebbene solo il tempo lo dirà) molte potrebbero non manifestare mai alcun sintomo al di fuori della gravidanza.

ABORTO RICORRENTE – PUO’ ESSERE CURATO

La storia è, dunque, quella di un aborto o due, tre, dodici, tredici o quattordici in alcuni dei miei casi più tristi. Al contrario, curare parte di queste donne con successo fino ad ottenere una nascita è una delle esperienze più gratificanti della medicina e ha cambiato la pratica in ostetricia.