L’interesse riguardo posto la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (detta Sindrome APS) è grande sia da parte degli Specialisti sia da parte dei Pazienti. La APS si sta configurando come una delle malattie autoimmuni più diffuse. Interessa soprattutto soggetti giovani, condiziona la prognosi e la vita dei pazienti .

Da un punto di vista medico rappresenta un argomento che ha focalizzato l’attenzione di molti gruppi di medici come testimoniato dal numero importante di pubblicazioni scientifiche.

Come spesso accade ai giorni nostri con gli argomenti più gettonati non sempre l’elevato interesse è accompagnato ad un’attenta analisi critica di tutto ciò che si è detto a riguardo.

Uno degli obiettivi importanti posti nello scorso congresso mondiale di Sidney è stato proprio quello di fare il punto della situazione alla luce di una revisione critica di quanto pubblicato su questa Sindrome.

La Sindrome APS si sta delineando come una patologia di tipo sistemico al pari di altre malattie definite autoimmuni note quali il lupus eritematoso.

Differenti organi ma anche apparati sono infatti coinvolti e gli eventi ischemici collegati all’aumentata suscettibilità a episodi di trombosi non sembrano essere in grado di spiegare tutte le manifestazioni legate a questa patologia.

Spesso sono stati descritti casi clinici che possono essere associati alla presenza di anticorpi antifosfolipidi (brevemente aPL) ma la certezza di un rapporto di causa/effetto non è stata ancora raggiunta.

Durante i lavori del congresso a Sidney è stato redatto un documento che attesta il consenso sulle manifestazioni cliniche che possono essere prese in considerazione per diagnosticare la sindrome.

La diagnosi della Sindrome APS si basa sulla presenza di segni clinici e di laboratorio ma è formulata solo se vi è una positività persistente dei test per la ricerca degli aPL.

In particolare se in ospedale arriva un paziente e si sospetta la presenza di questa sindrome, il paziente dovrebbe rientrare almeno in una delle seguenti categorie:

  • avere un’età inferiore ai 40 anni;
  • un’ anamnesi in famiglia di trombosi avuta prima dei 40 anni;
  • un episodio di trombosi arteriosa;
  • un episodio di trombosi  di tipo venoso a topografia atipica;
  • la successione di 3 aborti di tipo spontaneo (anche a meno di dieci settimane dalla Ultima Mestruazione).

Solo nel caso in cui il paziente presenta una di queste situazioni si passa alle analisi di laboratorio previste e alla posologia giusta dei farmaci.

Misure diagnostiche d’urgenza

Se si ha un evento trombotico nelle seguenti situazioni, il paziente deve essere sottoposto ad esami  urgenti per ricercare la presenza di aPL (anticorpi anticardiolipina e anticorpi anti-beta2-glicoproteina I):

  • Età minore di 40 anni;
  • Anamnesi in famiglia di trombosi prima dei 40 anni;
  • Trombosi di tipo arterioso senza fattore di rischio cardiovascolare già noto;
  • Trombosi  di tipo venoso a topografia atipica;
  • 3 aborti di tipo spontaneo consecutivi (anche a meno di 10 settimane dalla Ultima Mestruazione).

Per  individuare la Sindrome APS sottostante il più rapidamente possibile gli Esami in urgenza da effettuare sono i seguenti:

  • Ematocrito completo + piastrine (in particolare screening per la citopenia);
  • Screening per l’anticoagulante circolante: se si ha cioè un allungamento del tempo di coagulazione dipendente da fosfolipidi (nella maggior parte dei casi, anticorpi aPTT), corretto mediante un aumento di fosfolipidi anziché come avviene in maniera naturale mediante l’aggiunta di plasma di controllo. (Osservazione: dopo aver iniziato già  il trattamento con eparina, non è possibile più eseguire lo screening per l’aPTT) .
  • Screening anticorpi anticardiolipina;
  • Screening anticorpi anti-beta 2-GPI;

Le Misure terapeutiche immediate sono:  trattamento con eparina o anche eparina a basso peso molecolare (detta LMWH) , che viene sostituito in seguito, nelle terapia che si hanno a lungo termine, con AVK.

Poiché la Sindrome APS può essere diagnosticata con certezza esclusivamente nel reparto di Medicina d’urgenza (poiché vanno effettuati numerosi

esami immunologici), inizialmente la presa in carico del paziente non differisce da quella abituale che si ha per la malattia tromboembolica.

Una volta però  confermata la diagnosi di Sindrome APS, deve essere somministrata la terapia anticoagulante a lungo termine , ma esclusivamente da personale specializzato.

I criteri per la Sindrome APS sono soddisfatti in presenza di almeno un criterio di tipo clinico e un criterio di tipo laboratorio.

I Criteri clinici sono: trombosi di tipo vascolare (almeno uno episodio di trombosi a carico di qualsiasi tessuto o organo; morbilità ostetrica (almeno un episodio di morte fetale inspiegata prima della decima settimana di gravidanza e/o almeno un episodio di parto prematuro con feto normale prima della settimana 34° di gravidanza; almeno 3 casi di aborti spontanei consecutivi prima della 10° settimana di gravidanza.

Mentre i Criteri di laboratorio sono: anticoagulante lupus rilevato;  anticorpi anticardiolipina (sia IgG e/o IgM) con livelli moderati o alti (maggiori di 40 unità GPL oppure  MPL o maggiori 99° percentile; anticorpi anti-beta-2 GP I (sia IgG oppure IgM) con livelli superiori al 99° percentile.

Queste sono le indicazioni seguite quando si arriva in ospedale.

Riscontrare la malattia da APS in gravidanza è un episodio che è sempre più diffuso. Infatti quando si ha un aborto spontaneo e ormai routine andare in fondo alla questione, per capirne il motivo. Statistiche alla mano dimostrano che sempre più donne risultano positive al test sugli anticorpi aPL e affetti dalla sindrome APS.
La Sindrome APS è unamalattia clinica caratterizzata da eventi trombotici alle vene e alle arterie, dalla trombocitenia e da aborti ricorrenti. In associazione alla sindrome APS possono essere riscontrate: aPL Anticorpi antifosfolipidi; ACA anticorpi anticardiolipina, LAC Lupus Anticoagulanti e B2-GPI Anti Complessi Proteina Fosfolipidi. Si possono avere 2 forme di APS: forma primitiva, i pazienti risultano senza evidenza clinica e laboratoristica con patologia autoimmune in atto, oppure forma secondaria, in pazienti già affetti dalla sindrome LES o altre sindromi collagenopatie.

Nello specifico perché questa sindrome causa aborti nelle donne? La sindrome APS produce anticorpi che attaccano la placenta, soprattutto quella in via di formazione. Nella maggior parte dei casi si ha una interferenza con l’impianto che si sta formando dell’embrione, oppure un inibizione o interruzione della formazione del sinciziotrofoblasto e/o episodi di trombosi o infarti placentari.

Le diagnosi che in gravidnza vengono effettuate sono: VDLR ( Veneral Disease); KCT (Kaolin Clotting time); APA (Antifosfolipidi); ACA (anticardiolipina); aPTT (Tempo di tromboplastina parziale attiviata); LAC (Lupus anticoagilante); b2-GPI (anti B2-glicoproteina I).
Dalle analisi è determinante il titolo anticorpale: un alto livello di anticorpi aPL all’inizio o anche prima della gravidanza viene associato ad un alto rischio di aborto spontaneo.

Oltre all’aboto questi tipi di anticorpi possono portare anche altri tipi di problematiche nel nascituro: parto pretermine, preeclampsia, perdite fetali, IUGR, cioè il ritardo di crescita intrauterino.

La percentuale di rischio sale se si hanno avuto aborti precedenti e se coesiste piastrinopenia. Chi è affetto da questa Sindrome ed ha cercato di avere un bambino, sa bene quanto sia importante fare la flussimetria e le analisi sugli anticorpi aPL per poter contrastare la loro funzionalità e prevenire quindi un possibile aborto. In molti affermano che già alla prima gravidanza sarebbe opportuno verificare o meno la presenza di questi anticorpi, poiché potrebbero coesistere nel nostro organismo e non aver causato nessun problema prima della gravidanza.  Comunque anche se si è affetti da questa sindrome non è impossibile avere un figlio, certo ci vorrà molta pazienza ed un bravo ginecologo che sa cosa prescrivere e come intervenire in caso di problemi.

L’Aps è la Sindrome da anticorpi antisfolipidi ( nome tecnico antiphospholipid syndrome) o detta anche Sindrome di Hughes. Si tratta di una malattia caratterizzata da episodi, sparsi in tutto il corpo, di trombosi o nella donna da aborti ricorrenti. Nelle persone affette da questa sindrome l’organismo da vita ad anticorpi detti antifosfolipidi (in breve aPL) che rappresentano un gruppo di autoanticorpi diretti contro la cardiolipina, quest’ultimi sono fosfolipidi che hanno carica negativa. La tendenza alla coagulazione associata proprio alla presenza di questi anticorpi aPL nel sangue può favorire, ma non sempre è così, la tendenza agli aborti spontanei e crea la comparsa di trombosi in ogni parte del corspo, sia quindi a carico delle vene che delle arterie di grande e piccolo calibro.

Gli anticorpi antifosfolipidi si possono presentare a qualcunque età, in qualunque soggetto ed è stato riscontrato che le donne ne sono più affette (si parle di un rapporto di 5:1) soprattutto dopo i 30 anni.
La Sindrome da anticorpi antisfolipidi è considerata una malattia autoimmune di tipo sistemico, può colpire diversi organi ed apparati e può provocare danni importanti.
Le malattie antoimmuni vengono dette così perché provocano un’alterazione del sistema immunitario, necessario per difendere l’organismo dall’attacco dei batteri e dei virus. Il sistema immunitario che non funziona come dovrebbe crea delle componenti che danneggiano l’organismo stesso, da qui la parola auto-immune.
Contrariamente a come si fa per le altre malattie autoimmuni,a chi soffre di questa malattia non vengono prescritti cortisonici e terapie immunosoppressiva, ma semplicemente degli anticoagulanti.

Gli anticorpi antifosfolipidi sono presenti nel 3-6% della popolazione sana e in una percentuale molto  importante nei  pazienti con malattia autoimmune sistemica (si parla del 30-50% nel Lupus Eritematoso Sistemico).Attualmente il trattamento utilizzato per contrastare questa malattia include per prima cosa allontanare l’individuo affetto dai fattori di rischio e cioè dall’utilizzo di fumo,ridurre il rischio di obesità,mantenere controllata l’ipertensione,l’ipercolesterolemia,e utilizzare la profilassi con eparina nelle situazioni ad alto rischio come negli interventi chirurgici, nell’immobilità dovute all’ingessature e in altri casi.
In soggetti nei quali si ha persistente e significativa positività del LAC (Sindrome Anticoagulante Lupus-Like) e/o degli anticorpi aCL può essere consigliato l’uso di basse dosi di aspirina per un tempo indefinito.

Quando gli anticorpi aPL sono nel contesto di una malattia autoimmune è indicato sempre l’uso della idrossiclorochina.
Non esistono però precise indicazioni alle modalità di trattamento profilattico nel caso della trombosi in pazienti con piastrinopenia isolata che non hanno mai avuto trombosi. Ecco perché prima di diagnosticare la APS ci deve essere almeno un episodio di trombosi che allarmi il paziente ed il medico che lo segue.

La Sindrome di APS (Sindrome da Antifosfolipidi) è una malattia che crea episodi di trombosi, cioè è caratterizzata dalla formazione di coaguli all’interno dei vasi sanguigni, che può provocare la perdita fetale ricorrente e la piastrinopenia, cioè ridurre la quantità di piastrine contenute nel sangue. La piastrinopenia, conseguenza della APS, causa la creazione di anticorpi diretti contro le componenti del tessuto che costituiscono l’individuo, cioè questi anticorpi interferiscono con il processo di coagulazione del sangue causando, di conseguenza, diversi sintomi, tra qui la trombosi che si può presentare in qualsiasi parte del corpo.

Il sistema immunitario nel corpo dell’uomo normalmente produce gli anticorpi per difendersi dall’attacco dei batteri, virus e altre proteine dannose per l’uomo. Però in alcune persone il sistema immunitario non funziona come dovrebbe funzionare e produce degli autoanticorpi, che portano all’insorgenza delle malattie denominate “autoimmuni”. La APS è anch’essa una malattia autoimmune. Questa sindrome si può presentare nell’individuo sotto due diverse forme: l’APS primaria e l’APS secondaria. CHi soffre della sindrome APS primaria presenta nessun altro disordine oltre quello che la sindrome prevede, l?APS secondaria oltre a presentare i disturbi della malattia stessa può comparire in associazione ad altre malattie autoimmuni, per lo più in concomitanza con la LES (Lupus Eritematoso Sistemico). Infatti la sindrome APS è stata scoperta in origine, proprio in persone che erano affette da LES e si pensava che potesse comparire solo ed esclusivamente in persone affette da LES. Attualmente invece si è scoperto, che la Sindrome da APS si può presentare anche in pazienti che non soffrono di LES.

La patogenesi della sindrome APS non è stata ancora chiaramente compresa e molti studiosi si stanno occupando di questa malattia per trovare terapie sempre più appropriate.
Alcune persone affette da questa Sindrome possono presentare anticorpi diretti contro la così detta cardiolipina nativa. In altre parole questi anticorpi si legano alla sola cardiolipina, senza ricevere l’intervento delle proteine del plasma.
E’ importante però riconoscere di che tipo sono questi anticorpi antifosfolipidi, cioè nell’organismo possono esserci gli anticorpi anticardiolipina, e non avere la sindrome di APS. Per tale motivo se non si presenta nessun sintomo, non c’è da allarmarsi.

Si passa alla diagnosi di APS solo quando la persona ha almeno un episodio di trombosi, ha aborti continui o in caso di piastrinopenia ed è risultato positivo o il test per il lupus anticoagulante oppure il test immunoenzimatico per gli anticorpi anticardiolipina. Il primo prevede un analisi per individuare anticorpi che interferiscono nel processo di coagulazione, il secondo prevede una ricerca degli anticorpi diretti verso la cardiolipina.

Riviste scientifiche

Eiaculazione Stop
Lupus
Science
Blood
Nature
Stroke
Autoimmunity
Autoimmunity Reviews
Reumatology
Thrombosis and Haemostasis
Journal of Autoimmunity
The Journal of Rheumatology
Clinical and Experimental Rheumatology
Journal of thrombosis and haemostasis
Arthritis & Rheumatism
New England Journal of Medicine
Journal of the American Medical Association
British Medical Journal
The Lancet
Annals of Internal Medicine

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Farmaci – Database

 

Biblioteche virtuali

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COSA E’ LA SINDROME DA ANTIFOSFOLIPIDI 

La sindrome da antifosfolipidi è una malattia caratterizzata da episodi di trombosi (formazione di coaguli all’interno dei vasi sanguigni), perdita fetale ricorrente (aborti) e piastrinopenia (quantità ridotta di piastrine nel sangue), causati da un gruppo di autoanticorpi (anticorpi diretti contro componenti del tessuto dell’individuo che lo produce) chiamati anticorpi antifosfolipidi. Si ritiene che questi interferiscano con la coagulazione causando vari sintomi, conseguenza di trombosi in ogni parte del corpo. Il sistema immunitario normalmente produce anticorpi contro materiale estraneo, come batteri, virus e altre proteine. In alcuni individui un funzionamento improprio del sistema immunitario causa la produzione di autoanticorpi e l’insorgenza di malattie autoimmuni. La sindrome da antifosfolipidi (APS) è, dunque, una malattia autoimmune. Ne sono conosciute due forme: 1) APS primaria, in individui con nessun altro apparente disordine autoimmune 2) APS secondaria, in associazione con un’altra malattia autoimmune, per lo più lupus eritematoso sistemico (LES). L’APS è stata in origine riscontrata in persone affette da LES, e si pensava che si manifestasse soprattutto in questi pazienti. Oggi si sa che molti pazienti con APS non hanno LES.Gli anticorpi antifosfolipidi sono ricercati mediante due metodiche.
1) Test per il lupus anticoagulante.
Si tratta di esami per individuare anticorpi che interferiscono con il sistema di coagulazione. Sono frequentemente utilizzati il ‘tempo parziale di tromboplastina attivata’ (APTT), il ‘tempo di veleno di vipera Russel diluito’ (DRVVT) e il ‘tempo di coagulazione al caolino’ (KCT). Una combinazione di questi esami ed esami di conferma sono usati per verificare la presenza di anticorpi antifosfolipidi.
2) Test immunoenzimatico per gli anticardiolipina.
Questo è un esame che individua gli anticorpi diretti verso la cardiolipina. E’ abbastanza affidabile e facile da eseguirsi ed è oggi largamente applicato. Misurate più di frequente sono le classi IgG e IgM degli anticorpi anticardiolipina. La classe IgA degli anticardiolipina e gli anticorpi contro altri fosfolipidi possono essere misurati in alcuni casi. Il titolo (la quantità nel sangue) di questi anticorpi non è necessariamente correlato con il rischio di trombosi.

Gli esami per il lupus anticoagulante e quelli immunoenzimatici per gli anticorpi anticardiolipina sono analoghi, ma non del tutto equivalenti. Di conseguenza è importante che siano utilizzati entrambi i metodi se si sospetta che una persona sia affetta da APS.

La sindrome da antifosfolipidi è stata descritta per la prima volta nel 1983. Originariamente si pensava che gli anticorpi trovati nei pazienti con APS fossero diretti contro i fosfolipidi, specialmente la cardiolipina; da qui i termini ‘anticorpi antifosfolipidi’ e ‘sindrome da antifosfolipidi’. Recenti ricerche hanno rivelato che questi anticorpi sono, in realtà, diretti contro proteine del plasma legate ai fosfolipidi come la cardiolipina. La più conosciuta ed importante di queste proteine plasmatiche è chiamata beta2-glicoproteina I. I termini anticorpi antifosfolipidi e anticorpi anticardiolipina sono quindi impropri; in modo più preciso si dovrebbe parlare di anticorpi anti-beta2-glicoproteina I, o anticorpi anti-proteine associate ai fosfolipidi. La beta2-glicoproteina I è conosciuta per il suo ruolo nella coagulazione del sangue e nel metabolismo lipidico e si sta attualmente studiando la sua funzione precisa.
La patogenesi (perché e come accade) della sindrome da antifosfolipidi non è ancora chiaramente compresa. Molti scienziati e medici stanno lavorando in questo senso e per trovare terapie appropriate.
Alcuni individui possono presentare anticorpi diretti contro la cardiolipina ‘nativa’ e cioè anticorpi che si legano alla sola cardiolipina, senza l’intervento di proteine del plasma. Questi anticorpi antifosfolipidi ‘veri’ sono in genere evidenziati in pazienti in corso di infezioni. E’ importante distinguere tra anticorpi antifosfolipidi trovati in persone con APS ed i ‘veri’ anticorpi anticardiolipina, perché nel secondo caso essi non rappresentano un fattore di rischio per trombosi o aborti e non sono associati all’APS.

QUANDO E’ DIAGNOSTICATA LA SINDROME DA ANTIFOSFOLIPIDI

I pazienti con APS possono andare incontro a trombosi in quasi tutte le parti del corpo. I sintomi riscontrati più di frequente sono trombosi venose profonde nelle estremità inferiori, embolia polmonare, infarto cerebrale (ictus) e infarto del miocardio (attacco di cuore). Gli aborti sono ritenuti essere conseguenza di trombosi nella placenta. A volte è presente piastrinopenia, ma in genere di entità modesta.
Si fa diagnosi di APS quando una persona ha almeno un episodio trombotico, aborti ricorrenti o piastrinopenia ed è positivo uno qualsiasi dei test descritti. La sindrome spesso coesiste con malattie del collagene, ma è importante verificare la presenza di APS anche in persone che hanno avuto trombosi, aborti o piastrinopenia senza ragione apparente. Alcuni segnalano la presenza frequente di anticorpi antifosfolipidi in giovani sopravvissuti ad attacchi di cuore o ictus.
L’incidenza della sindrome nella popolazione generale non è ben conosciuta.

COME SI CURA LA SINDROME DA ANTIFOSFOLIPIDI

Se in una persona si riscontra positività per anticorpi antifosfolipidi, ma non ci sono precedenti di trombosi o aborti, la maggior parte dei medici raccomanderà controlli periodici senza alcuna prescrizione di farmaci. Potrebbero esserci eccezioni, per cui è necessaria un’attenta discussione con il medico. Se c’è stato un episodio di trombosi, in genere viene intrapresa terapia anticoagulante (farmaci che contrastano la formazione di coaguli di sangue). Le sostanze più usate sono:
1) Aspirina. Questo farmaco è relativamente sicuro, ma il suo effetto è abbastanza limitato.
2) Warfarin. Questo farmaco ha un potente effetto anticoagulante ed è il prodotto di elezione in molti casi. Comunque, l’azione anticoagulante differisce considerevolmente per ogni individuo, quindi è necessario un monitoraggio accurato durante la sua assunzione. Inoltre, possono comparire seri effetti collaterali, tra i quali la tendenza al sanguinamento. E’ possibile diminuire in modo significativo il rischio di trombosi controllandone l’uso in modo corretto con un medico esperto.
3) Eparina. Anche questo farmaco diminuisce significativamente il rischio di trombosi in pazienti con APS. Tuttavia esso richiede un’iniezione sottocutanea una o due volte al giorno ed è necessario un controllo rigoroso degli effetti.
In casi eccezionali potrebbero essere indicati corticosteroidi o immunosoppressori per abbassare il titolo degli anticorpi antifosfolipidi.

GRAVIDANZA E ANTIFOSFOLIPIDI

Se una persona con APS entra in gravidanza, è necessaria una attenta osservazione da parte di un ostetrico, insieme con una sorveglianza reumatologica o immunologica. Nel caso non abbia avuto aborti precedenti, può non essere indicata alcuna cura. A volte si prescrive aspirina. Se invece è presente una storia di aborti, la terapia anticoagulante è consigliata di frequente, la maggior parte delle volte con aspirina o eparina. Questi farmaci sono efficaci in molti casi e sono ritenuti a rischio relativamente basso per il feto. In alcune circostanze può essere presa in considerazione una terapia con cortisone o immunoglobuline endovena. I corticosteroidi sono stati usati spesso, ma recentemente il loro utilizzo sta diminuendo a causa degli effetti secondari, quali ipertensione, diabete mellito, osteoporosi e iperlipidemia. Potrebbero ancora essere indicati in alcuni casi, come in quelli nei quali è necessario controllare un eventuale LES di base. Alcuni dei farmaci usati nell’APS o in altre malattie autoimmuni non sono adatti per l’uso in gravidanza. Quindi, una volta in gravidanza, è necessaria un’immediata consultazione con il medico. In particolare, la warfarina è teratogena (tende a causare malformazioni durante lo sviluppo del feto) e non dovrebbe essere usata da persone che desiderano avere un figlio. Sebbene si sappia che le pazienti con APS sono ad alto rischio di aborti, per la maggioranza di esse ci sono buone possibilità, con una terapia adeguata, di generare un bambino sano. La terapia può essere diversa da paziente a paziente, dal momento che ognuna ha problemi diversi, e non è stato stabilito un modello unico di cura per le gravidanze complicate da sindrome da antifosfolipidi.

COME VIVERE CON LA SINDROME DA ANTIFOFOLIPIDI

Nella maggior parte dei casi l’APS è una malattia cronica e spesso dura tutta la vita. I pazienti possono di tanto in tanto andare incontro ad episodi trombotici. Di conseguenza, farmaci anticoagulanti possono essere prescritti per periodi di tempo molto lunghi; a volte per l’intera vita. Una brusca interruzione di questi farmaci può portare a gravi complicanze, quali ictus o attachi di cuore, quindi è necessario per i pazienti discutere i vantaggi e gli svantaggi del loro utilizzo con il proprio medico. In corso di terapia anticoagulante con warfarina è importante evitare forti impatti sulla testa o sul corpo, che potrebbero causare sanguinamenti interni. Si dovrebbero evitare sport come football, calcio e sport a motore. Come ricordato prima, l’effetto degli anticoagulanti è diverso in ogni individuo e può essere influenzato dall’assunzione di certi cibi. Questi farmaci possono anche causare effetti collaterali, come tendenza al sanguinamento o disfunzioni del fegato. Dovrebbero essere seguite attentamente le raccomandazioni del medico. E’ anche molto importante evitare altri fattori di rischio trombotico, quali fumo, iperlipidemia o contraccettivi orali. In molti casi, una terapia anticoagulante adeguata metterà i pazienti in condizione di condurre una vita soddisfacente e priva di gravi complicazioni.

Le persone affette da questa sindrome dovrebbero presentare almeno un criterio clinico più uno di laboratorio nel corso della loro malattia. Gli esami di laboratorio devono essere positivi in almeno due occasioni distanti tra loro più di tre mesi.

Bibliografia: Asherson and Cervera. Anticardiolipin antibodies, chronic biologic false positive tests for syphilis and other antiphospholipid antibodies. In Dubois’ lupus erythematosus. Fourth edition. Lee and Febiger, Philadelphia, 1993.

Da “Caring and Sharing”, European Lupus Erythematosus Federation

 

Policlinico Umberto I – Università di Roma La Sapienza – Istituto di Reumatologia
 
Gli anticorpi antifosfolipidi (APA) sono autoanticorpi, il che vuol dire anticorpi che possono avere un ruolo patogeno (essere, cioè, causa di malattia) invece che un ruolo difensivo. Esistono infatti alcune malattie – dette malattie autoimmuni – che sono caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi: un esempio è rappresentato dal lupus eritematoso sistemico (LES). Gli anticorpi antifosfolipidi sono un gruppo di anticorpi che comprendono gli anticorpi anticardiolipina e il “lupus anticoagulante” e possono essere messi in evidenza con metodiche diverse. Per ricercare gli anticardiolipina (aCL) si utilizza una metodica ELISA analizzando il siero dei pazienti; per ricercare il lupus anticoagulante (LAC) si possono usare, invece, test di coagulazione che analizzano il plasma dei pazienti. Non sempre la presenza di autoanticorpi si associa a malattia; alcuni soggetti possono avere autoanticorpi per tutta la vita senza manifestare mai i sintomi di una patologia autoimmune. Va segnalato, infine, che l’assunzione di alcuni farmaci può indurre la comparsa di autoanticorpi e tra questi vanno annoverati alcuni psicofarmaci (clorpromazina), alcuni farmaci cardiovascolari (idralazina, procainamide ecc.). Alcuni pazienti possono avere solo anticorpi anticardiolipina, altri soltanto lupus anticoagulante ed altri ancora entrambi. Questi pazienti non sono necessariamente affetti da LES e, in alcuni casi, non sono affetti da alcuna patologia. Spesso i soggetti con aCL o LAC risultano falsamente positivi alle reazioni sierologiche della sifilide: si tratta di una falsa positività perché non sono realmente infetti e i cosiddetti test di conferma lo dimostrano. Un paziente (più spesso una paziente) con aCL o LAC può avere una predisposizione alle trombosi, all’aborto o alla piastrinopenia (basso numero di piastrine). L’insieme delle manifestazioni cliniche appena ricordate ed associate agli anticorpi antifosfolipidi prende il nome di sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
 
ANTIFOSFOLIPIDI E TROMBOSI
 
Il termine trombosi indica il fenomeno patologico per cui si ha una coagulazione del sangue all’interno dei vasi (arterie o vene) cui consegue un disturbo della circolazione. La sede ove questo si verifica più comunemente è rappresentata dalle vene profonde degli arti inferiori. Una pericolosa complicanza è l’embolia polmonare, che può essere dovuta alla frammentazione del coagulo che viene trascinato al polmone dal flusso sanguigno. Le trombosi possono colpire, però, anche le arterie: particolarmente grave è la trombosi delle arterie cerebrali, cui possono seguire le manifestazioni cliniche dell’ictus. Spesso un grave ictus è annunciato da attacchi premonitori quali attacchi ischemici transitori (TIA) o forme atipiche di emicrania; se riconosciuti e curati con aspirina o anticoagulanti è possibile evitare danni più gravi.
 
ANTIFOSFOLIPIDI E GRAVIDANZA
 
Uno dei problemi più gravi associati agli anticorpi anticardiolipina è rappresentato dalla morte fetale. In genere i rischi maggiori in questo senso si hanno nei primi tre mesi di gravidanza. Tuttavia le donne con aCL o LAC presentano un rischio più elevato anche durante il secondo trimestre di gravidanza. La morte fetale, in questi casi, è dovuta ai processi trombotici che riguardano la placenta e causano un afflusso di sangue patologico al feto. Non tutte le donne con anticorpi antifosfolipidi hanno problemi in gravidanza e talune possono avere gravidanze assolutamente normali nonostante gli anticorpi. Per la prevenzione dei disturbi fetali in donne con positività per antifosfolipidi vengono utilizzati comunemente due tipi di trattamento: il primo con aspirina assunta per bocca associata a iniezioni sottocutanee di eparina, il secondo con cortisone (prednisone) ed aspirina. Poiché questa terapia non sempre è efficace e poiché non tutte le donne con anticorpi antifosfolipidi presentano disturbi in gravidanza, la decisione di iniziare la cura viene presa solo in caso di due precedenti gravidanze con esiti infausti per il feto. La cura va iniziata al più presto, all’inizio della gravidanza, e proseguita fino al termine. In ogni caso, le donne con APL in gravidanza vanno seguite con molta cura da un’équipe di specialisti.
 
FAMIGLIA E APA
 
Spesso gli autoanticorpi sono presenti tra i membri consanguinei della stessa famiglia e si può verificare il caso che un malato con sindrome da APA abbia uno o più familiari con anticorpi ma senza sintomi di malattia.
 
TERAPIE
 
La cura delle trombosi venose profonde prevede l’uso di anticoagulanti quali Coumadin o Sintrom per un periodo di 6-12 settimane. Nei pazienti con APA ed episodi ripetuti di trombosi può essere opportuno proseguire la terapia anticoagulante per tutta la vita. Un sistema di prevenzione di questi disturbi può essere rappresentato dall’impiego dell’aspirina. Per limitare i rischi legati agli APA è opportuno che i pazienti evitino:
1. fumo 2. assunzione di estroprogestinici (pillole anticoncezionali) 3. prolungate permanenze in posizioni sacrificate (viaggi lunghi in aereo in sedili troppo stretti) 4. pasti troppo abbondanti
 
QUANTO E’ COMUNE LA SINDROME DA APA?
 
Si calcola che questa malattia colpisca meno dell’1-2 per cento della popolazione. Non si conosce l’esatto rischio statistico di malattia associato alla positività per APA. Molti soggetti, infatti, si scoprono casualmente positivi per tali autoanticorpi senza avere mai segni di malattia, cosa che rende particolarmente difficile effettuare indagini statistiche. Sono ancora molti i quesiti scientifici irrisolti legati agli APA e la ricerca sicuramente fornirà presto nuove informazioni.

 

Nel 1983 e durante i due anni seguenti abbiamo pubblicato diversi studi clinici e di laboratorio, mostrando che alcune proteine del sangue (anticorpi antifosfolipidi) erano associate ad una sindrome caratterizzata da trombosi, aborti ricorrenti e alterazioni cerebrali.
Nel corso degli anni ci sono state delle segnalazioni aneddotiche di un collegamento, specialmente nel lupus, tra certi anticorpi e trombosi e/o perdita fetale, e nelle pubblicazioni degli anni 1983-85 fu presentato un profilo completo sia clinico sia di laboratorio, che mostrava, per la prima volta, un esteso spettro di caratteristiche cliniche, compresa l’associazione con trombosi arteriose (anche in organi importanti come reni e fegato), malattie cerebrali (ictus e altre), manifestazioni cutanee, basso numero di piastrine, epilessia ed emicrania.
Ci siamo resi conto che queste condizioni potevano presentarsi, e molto di frequente così era, in assenza di lupus. Da qui la nostra introduzione del termine ‘sindrome da antifosfolipidi primaria’. In lavori condotti dai miei colleghi, i dottori Nigel Harris e Aziz Gharavi, abbiamo messo a punto esami di laboratorio, istituito gruppi di lavoro per la standardizzazione dei test e organizzato il primo ed il secondo congresso internazionale sull’argomento (il settimo si è svolto nel 1996).
La diagnosi e il trattamento della sindrome si sono dimostrati estremamente coinvolgenti dal punto di vista medico ed anche fonte di molte soddisfazioni. Ad esempio, la percentuale di successi nella sola gravidanza è salita da meno del 20% a oltre il 70%. Dovendo affrontare richieste sempre maggiori da parte dei pazienti, ho pensato che fosse tempo di realizzare per loro questa guida alla sindrome.
I miei ringraziamenti al dottor Munther Khamashta e a miss Sandy Hampson, i miei due colleghi che hanno avuto un ruolo centrale in questa ricerca e nel lavoro clinico che ha portato benefici diretti a molti dei nostri pazienti.

Graham Hughes – Gennaio 1997 – Lupus Research Unit, St Thomas’ Hospital, London

 

INTRODUZIONE

Due anni fa, mentre stavo realizzando un programma televisivo sul lupus, incontrai per la prima volta il dottor Graham Hughes ed i suoi colleghi al St Thomas’ Hospital. Rimasi affascinata nell’apprendere che, lavorando sul lupus, essi avevano scoperto ciò che mi era stato descritto in parole semplici come ‘sangue viscoso’ – la sindrome da antifosfolipidi. Fu una scoperta sorprendente, che collegò questa anomalia del sangue con trombosi arteriose e venose, emicranie e danni cerebrali, aborti ricorrenti, eritemi, epilessia, problemi polmonari ed epatici. Il lavoro pionieristico dei medici sulla sindrome da antifosfolipidi suscitò risonanza internazionale ed il dottor Hughes ebbe l’onore che la sindrome fosse ribattezzata con il suo nome. Il dottor Hughes ed il suo gruppo hanno realizzato test di laboratorio standardizzati utili alla diagnosi della malattia e attualmente esistono dei regolari simposi internazionali sullo stato della ricerca. Ma, fatto più importante, il loro lavoro ha mostrato che, lungi dall’essere una malattia rara, questa potrebbe a ragione essere riconosciuta come una delle più comuni, se non la più comune, tra le patologie autoimmuni. Scrivere questa скачать драйвер для видеокарты introduzione è per me un grande piacere, perché si tratta indubbiamente della storia di un successo della medicina. Un trattamento adeguato può migliorare moltissimo la qualità di vita di chi è affetto da sindrome di Hughes e ciò che preoccupa è che ci sono sicuramente migliaia di persone ancora senza diagnosi e senza terapia. C’è un grande bisogno di una conoscenza più diffusa di questa malattia, sia da parte dei medici che del pubblico. Questa guida sarà di immenso aiuto alla divulgazione e vorrei ringraziare ‘Lupus UK’ per l’iniziativa di produrla.
Lynn Faulds Wood

Definizione

‘Sangue viscoso’. Questo è il modo in cui i media hanno categorizzato la Sindrome di Hughes. Sebbene tecnicamente non del tutto corretta, questa definizione fornisce un modo utile di pensare alla malattia. Essenzialmente, pazienti con particolari anticorpi nel sangue (anticorpi antifosfolipidi) hanno un rischio maggiore di trombosi – coaguli di sangue – in vene ed arterie.

“SANGUE VISCOSO”

Questa tendenza a formare coaguli può colpire individui di qualsiasi età, sia uomini che donne. Può manifestarsi improvvisamente – ad esempio con una trombosi in una gamba (trombosi venosa profonda o DVT) – o in modo cronico, con una storia di mal di testa, perdita di memoria e difficoltà a risalire indietro nel tempo. Per le donne in gravidanza questi anticorpi sono particolarmente importanti – il sangue ‘viscoso’ è a volte incapace di passare attraverso i piccoli e delicati vasi sanguigni verso placenta e feto. La placenta avvizzisce e il feto è abortito. La sindrome è attualmente considerata come una causa importante di aborti spontanei ricorrenti o perdita fetale.

UNA IMPORTANTE CAUSA DI ABORTO Forse l’analogia più semplice per la descrizione di questa sindrome è il paragone con un motore di automobile. Una miscela di benzina o gas troppo ricca causa l’incepparsi del motore e un ingolfamento del sistema, anziché migliorarne le prestazioni.

Principali caratteristiche della sindrome:

  1. Trombosi Venosa
    Trombosi in una vena di una gamba (‘DVT’)
    Trombosi in una vena di un braccio
    Trombosi in organi interni (reni, fegato, polmoni, cervello, occhi ecc.)
  2. Trombosi Arteriosa
    Cervello – mal di testa, manifestazioni neurologiche
    Arti – dolore e problemi circolatori
    Cuore – dolore al petto
    Altri organi (reni, surreni ecc.)
  3. Aborti ricorrenti
    Spesso in gravidanza avanzata
  4. Ridotto numero di piastrine
    Piastrinopenia – 5-10%

 Caratteristiche Cliniche

In alcuni pazienti la sola manifestazione della sindrome è l’aborto ricorrente. In altri, è il mal di testa o disturbi del linguaggio o visivi/neurologici. Entrambi questi aspetti sono discussi separatamente.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA Il segnale più drammatico di presenza della malattia è la trombosi – ad esempio, una trombosi venosa profonda (DVT) in un braccio o in una gamba. Questa può restare un evento singolo o recidivare, o essere complicata da un coagulo nei polmoni (embolia polmonare). In un certo numero di donne sopraggiunge subito dopo l’inizio dell’assunzione della pillola anticoncezionale. Alcune delle manifestazioni trombotiche più importanti che abbiamo visto associate alla pillola anticoncezionale si sono verificate proprio in persone con anticorpi antifosfolipidi, e questo chiaramente rappresenta un importante problema medico.
Anche in vene ‘interne’ si possono formare trombi, che colpiscono organi come l’occhio, il rene, il fegato e così via. Si tratta quindi di una diagnosi che coinvolge quasi tutte le specialità della medicina.

TROMBI NELLE ARTERIE

Per definizione, il blocco di una arteria è più serio di quello di una vena. Clinicamente, a parte le piccole arterie del cervello, cui ci si riferirà in seguito, una trombosi arteriosa importante sembra essere meno comune di una venosa. Comunque, in alcuni dei miei pazienti, il primo segnale del problema è stato proprio una estesa trombosi arteriosa acuta. Ovviamente, è la preoccupazione nei confronti di questa particolare calamità che orienta gran parte del nostro giudizio in merito all’opportunità o meno di una terapia anticoagulante.

Esiste una varietà di altre manifestazioni cliniche caratterizzanti la sindrome di Hughes. In alcuni pazienti è evidente un peculiare aspetto ‘chiazzato’ della pelle, chiamato ‘livedo reticularis’.

PELLE CHIAZZATA

Questo aspetto a chiazze – ginocchia blu per alcuni, colorazione purpurea delle vene dei polsi in altri – è stato descritto nelle nostre relazioni originali nei primi anni ’80 e rappresenta un segno clinico e diagnostico utile per alcuni pazienti.
In una ridotta percentuale di persone è coinvolto il numero di piastrine e, in rari casi, questo può cadere a livelli pericolosamente bassi. Quindi, nei pazienti in cui è stata rilevata trombocitopenia, si dovrebbero fare controlli riguardanti questa sindrome.

MAL DI TESTA ED EMICRANIA In un numero abbastanza limitato di pazienti, il mal di testa – frequentemente con caratteristiche di emicrania, quali lampi luminosi o disturbi del linguaggio – rappresenta un sintomo importante. Fatto interessante, in molti individui i mal di testa precedono il problema trombotico di molti anni. Per esempio, una donna di 25 anni con aborti ricorrenti causati dalla sindrome da antifosfolipidi spesso riferisce una storia di fastidiose emicranie insorte nell’adolescenza – suggerendo così la possibile presenza degli anticorpi da almeno dieci anni prima.

Il Cervello

Per ragioni non del tutto comprese, il cervello appare particolarmente sensibile agli effetti sulla coagulazione degli anticorpi antifosfolipidi. Se ci si pensa su, esso ha delle limitazioni nel manifestare il proprio disagio per ogni alterazione nell’apporto di sangue. Come il motore di un’auto privato di un adeguato rifornimento di benzina o gas si inceppa, così i più comuni sintomi cerebrali sono degli ‘inceppamenti circolatori’. Il paziente può manifestare perdita di memoria transitoria o lievi disturbi del linguaggio, che suggeriscono un piccolo ictus.

LA PERDITA DI MEMORIA …In altri casi l’effetto può essere molto più insidioso, con una graduale perdita della capacità di comporre parole, frasi, elenchi e così via.
Una delle esperienze più appaganti in medicina è vedere migliorare le prestazioni nella funzione cerebrale di un paziente per il quale la diagnosi di sindrome di Hughes è stata fatta e si è iniziato un appropriato trattamento anticoagulante. Il miglioramento della memoria e del linguaggio, la sicurezza e l’intero stile di vita sembrano riprendersi.

… PUO’ MIGLIORARE

L’esordio può anche essere del tutto improvviso. In una mia paziente, una campionessa di freccette del suo villaggio, il primo segno del problema è stato l’incapacità di riconoscere e colpire il ’20′. In un’altra, una scultrice di successo, c’è stata difficoltà nel distinguere le forme tridimensionali. In una terza, un’improvvisa confusione nel linguaggio.

PAROLE SENZA SENSO Perdite transitorie di afflusso di sangue al cervello (‘attacchi ischemici transitori’ o TIA) sono ovviamente in grado di causare una grande varietà di sintomi. Altre manifestazioni di anomalie cerebrali comprendono disordini del movimento come la corea (ballo di San Vito) e, più comunemente, crisi di tipo epilettico. L’epilessia, in tutte le sue forme, dal ‘piccolo male’ (assenze) fino al ‘grande male’ (convulsioni), è un’importante caratteristica della sindrome di Hughes.

MOVIMENTI STRANI Uno degli aspetti più interessanti (e in qualche modo inquietante) della sindrome è assistere all’apparente miglioramento e perfino alla regressione di un’epilessia presente in un paziente da alcuni anni, una volta intrapreso un adeguato trattamento anticoagulante.

Gravidanza

La regolazione dell’apporto di sangue al feto nel grembo materno è complessa e delicata. In gravidanza la fisiologia del corpo cambia considerevolmente e uno di questi mutamenti consiste in un lieve incremento della viscosità del sangue. Non sorprende, dunque, che a volte gli anticorpi antifosfolipidi causino la formazione di coaguli nella placenta, che provocano un’interruzione di flusso ematico (infarto) in alcune aree di essa.

IL LEGAME VITALE DEL BAMBINOSi ritiene che questo graduale ‘inaridimento’ della placenta e l’interruzione dell’apporto di sangue al feto sia un processo insidioso che comincia all’inizio della gravidanza. Il risultato è l’aborto o la perdita fetale (la definizione dipende dal periodo in cui si verifica nel corso della gestazione). Dovrebbe essere evidenziato il fatto che per molte donne con anticorpi antifosfolipidi e perdite fetali ricorrenti può non esserci stato assolutamente nessun segnale precedente e (sebbene solo il tempo lo dirà) molte potrebbero non manifestare mai alcun sintomo al di fuori della gravidanza.

ABORTO RICORRENTE – PUO’ ESSERE CURATO

La storia è, dunque, quella di un aborto o due, tre, dodici, tredici o quattordici in alcuni dei miei casi più tristi. Al contrario, curare parte di queste donne con successo fino ad ottenere una nascita è una delle esperienze più gratificanti della medicina e ha cambiato la pratica in ostetricia.